Toteutus ratkaisee sote-uudistuksen

Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen (sote) on osoittautunut erittäin vaikeaksi hankkeeksi. Kukaan ei ole kiistänyt uudistuksen tarvetta, mutta käytännön toteuttamisessa ei ole päästy eteenpäin.

Viime vaalikaudella sote-uudistus kaatui, vaikka valmistelun loppuvaiheessa myös oppositiopuolueet otettiin siihen mukaan.

Lopullinen niitti uudistukselle tuli, kun eduskunnan perustuslakivaliokunta päätti yksimielisesti, että esitetyssä muodossa uudistusehdotus vaatisi perustuslain säätämisjärjestyksen. Valiokunnan mielestä parlamentaarisen ohjausryhmän sorvaama esitys ei toteuttanut riittävällä tavalla kansanvaltaisuutta. Ongelmat liittyvät kuntalaisten vaikutusmahdollisuuksien lisäksi kuntien rahoitusvastuuseen.

Kaatuneen esityksen valuvioista johtuen pääministeri Juha Sipilän (kesk.) hallitus joutui aloittamaan oman uudistusesityksen rakentamisen uudelta pohjalta. Kovan väännön jälkeen viikonloppuna syntynyt esitys pohjautuu keskustan pitkään hellimään ajatukseen maakuntahallinnosta. Kokoomus sai omana puumerkkinään esitykseen asiakkaiden valinnanvapauden lisäämisen, joka ei ole keskustallekaan vastenmielinen tavoite.

Maakuntia kutsutaan tässä vaiheessa itsehallintoalueiksi, koska maakunta-sanaan liittyy vahva arvolataus.

Hallituksen esityksen mukaan vuodesta 2019 lähtien sote-palvelujen tuottamisesta vastaa 18 itsehallintoaluetta. Sote-alueita tulee olemaan kuitenkin 15, koska kolme pienintä aluetta järjestää palvelut yhteistyössä toisen alueen kanssa.

Kuntalaisten vaikutusmahdollisuudet turvataan vaaleilla, joilla valitaan itsehallintoalueille päätösvaltaa käyttävät valtuustot.

Hallituksen esitystä on jo ehditty kritisoimaan siitä, että hallinnon purkamisen sijaan nyt rakennettaan uusi hallintoporras. Todellisuudessa hallintoa supistetaan rajusti, jos nykyisten lukuisten kuntayhtymien sijaan tulee 18 itsehallintoaluetta.

Kuntien menoista sote-palvelut ovat kattaneet noin puolet. Vaikka periaatteessa kysymys on kuntien vallan vähentymisestä, niin käytännössä kuntien päätösvalta on nykyisin näissä asioissa rajallinen. Esitetyssä mallissa sote-palvelujen valtionosuudet eivät enää kierrä kuntien kautta, vaan ne ohjautuvat suoraan itsehallintoalueille.

Valtionosuusjärjestelmän muuttumisen yhteydessä pitää huolehtia siitä, että verontasausjärjestelmä säilyy. Itsehallintoalueiden väestöpohjat ovat jatkossakin niin erilaisia, että tasausjärjestelmää tarvitaan.

Hallituksen esityksessä ei ole kysymys pelkästään sote-palvelujen muutoksesta, vaan kysymys on todella mittavasta ja kokonaisvaltaisesta aluehallinnon uudistamisesta. Itsehallintoalueille siirtyy myös muita nykyisin kuntayhtymien hoitamia tehtäviä sekä mahdollisesti elyjen tehtävät.

Viikonloppuna syntynyt sote-ratkaisu ei ole vielä läheskään valmis. Nyt on olemassa raami, jonka sisältö on vielä monelta osin auki. Yksi suurimmista auki olevista asioista on rahoitus. Rahoitetaanko uudistus täysin valtion rahoista vai saavatko itsehallintoalueet verotusoikeuden? Miten kuntayhtymien ja kuntien omistamat kiinteistöt arvostetaan?

Vaikka käytännön toteutus vasta näyttää, miten uudistus onnistuu, on ensimmäinen ratkaiseva askel otettu. Muutosvastarinta tulee todennäköisesti olemaan kova esimerkiksi päivystyssairaaloiden valinnassa.

Joka tapauksessa sote-uudistus on nyt saatu liikkeelle ja sen arvioidaan täyttävän suurelta osin sille asetetut tavoitteet.

Tukholman Karoliinisen instituutin terveydenhuollon ja organisoinnin professorin Mats Brommelsin mielestä sote-esitys edistää tasa-arvoa (HS 9.11.). Hän muistuttaa, että valinnanvapauden myötä kaikki kansalaiset pääsevät käyttämään samoja palveluja ja yksityinen tuotantokapasiteetti saadaan yhteiskunnan käyttöön. Tällä hetkellä yksityinen sektori on ollut vain varakkaiden käytössä.

Maakuntien edustajat kannattivat etukäteen maakuntiin perustuvia sote-alueita. Nyt sitä heille tarjotaan. Tätä mahdollisuutta ei pidä lähteä keskinäisellä riitelyllä sisältäpäin etukäteen hajottamaan.