Sote uudistaa koko aluehallinnon

Hallituksen odotetaan lokakuun aikana päättävän tulevien sosiaali- ja terveydenhuollon itsehallintoalueiden määrän. Erilaisia malleja on viritelty 5–19 sote-alueen pohjalle.

Sote-uudistuksen taustalla on välttämätön tarve tehostaa palvelujen tuottamista. Työtä tehdään sosiaali- ja terveysministeri Juha Rehulan (kesk.) johdolla.

Edellisen hallituksen epäonnistumista yritettiin vaalikauden lopussa paikata eduskunnassa kaikkien puolueiden yhteistyöllä, jota Rehula veti, mutta aika loppui kesken. Rehula on siis hyvin perillä siitä, mitä on tekemässä. Paineet ovat sen mukaiset.

Kaikki tietävät, ettei sote-uudistus koske vain sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä. Suomessa tehdään nyt rauhan ajan suurinta ja taloudellisesti merkittävintä vero- ja hallintouudistusta niin sanotusti ”sote edellä”.

Aluejaon jälkeen vuorossa ovat palveluiden rahoitus ja päätöksentekojärjestelmät. Rahoituksessa linjataan rahan keräys- ja jakotavat. Päätöksentekojärjestelmässä ratkaistaan, mitkä elimet päättävät sote-rahan käytöstä palvelutuotantoon.

Uudistuksen toteutuessa sote-alueista syntyy luonteva kehys monelle muullekin hallinnonalalle. Kokemus osoittaa, että hallintoalueen tulisi olla luonteva myös alueen asukkaiden näkökulmasta.

On selvää, että viisi aluetta ei tätä vaatimusta täytä. Luontevin olisi perinteinen maakuntajako, mutta siitä tingittäneen pienimpien maakuntien osalta.

Todennäköisimmin malliksi tarjotaan 12 sote-aluetta. Se muistuttaisi kovasti vuoteen 1997 saakka vallinnutta läänijakoa. Myös vaalipiirien määrään se istuisi sopivasti.

Sote-palveluissa tähdätään yksi­kanavaiseen rahoitukseen. Käytännössä samaan kanavaan kerättäisiin valtion, kuntien ja Kelan nykyiset sote-rahat.

Tämä yhteensä noin 25 miljardin euron potti jaettaisiin keskushallinnon kautta takaisin sote-alueille. Malli on selkeä, mutta siihen liittyy myös vaaroja.

Sote-rahan keräämiseen ja jakamiseen sekä palveluiden määrittelyyn, kehittämiseen ja valvontaan tarvitaan pakosta jatkossakin keskushallintoa. Suuri rahamäärä herättää hallinnossa jo nyt intohimoja – jakajia ja kustannuksia kerääntyy nopeasti.

Toinen vaara – ja samalla mahdollisuus – liittyy siihen, kuinka rahoitus­malli tunnistaa erot sote-alueiden elinkeino- ja väestörakenteissa. Nykyisestä tasausjärjestelmästä huolimatta ikääntyvän väestön muutto­tappioalueilla maksutaakka korostuu.

Järjestelmän puute näkyy räikeinä eroina kunnallisverotuksessa. Sote-­uudistuksessa eriarvoisuus voidaan korjata tai sitten haudata uudistuksen sisälle.

Uudistusta on kritisoitu, että jälleen kerran sitä yritetään tehdä aloittamalla hallintorakenteista. Kyse on kuitenkin terveys-, hoiva- ja sosiaalipalveluista. Niissä kansalainen kohtaa lääkärin tai hoitajan, ei sote-aluetta.

Tärkein kysymys on, kuinka laadukkaasti ja kustannustehokkaasti palvelut tuotetaan. Toki rakenne, työnjako ja johtaminen ovat tässä keskeisiä.

Tuottavuuskehitys sote-palveluissa on ollut heikko. Syitä löytyy töiden huonosta järjestelystä toimimattomaan tietotekniikkaan. Nämä eivät riipu hallintomallista, mutta ovat ratkaisevia kustannusten kannalta.

Myös palveluyksiköiden välillä on huimia eroja. Parhaista on otettava oppia. Kilpailu sekä pientenkin yritysten osallistuminen palveluiden järjestämiseen on varmistettava.

Keskeinen kysymys uudistuksessa on demokratian toteutuminen. Se voi tapahtua esimerkiksi uusien itse­hallintoalueiden vaaleilla valittavien valtuustojen avulla. Ne voisivat päättää sote-palveluiden lisäksi monista muistakin asioista.

”Sote edellä” on mahdollista päästä eroon nykyisestä aluehallintohirvityksestä – avien, elyjen ja ervojen sekamelskasta – josta tavallinen kansalainen ei ymmärrä enää mitään.

Parhaassa tapauksessa uudistus etenee kohti demokraattisesti johdettuja ”läänejä”. Alueita voi tietysti kutsua myös maakunniksi, tai vain alueiksi.